Formular je dvojezičan - hrvatski i nemački jezik.
Izdato je Herbertu Langenbachu 1.1. 1944 godine za borbe u Primislju. Sa crnim okruglim nemačkim pečatom Nemačkog ratnog vazduhoplovstva. Originalni potpis zapovednika.
Veličina dokumneta 21x13,5 cm.